Parmi les trois compagnies d'assurance que Chen Hao (pseudonyme) assurait pour l'assurance maladies graves, l'expression de «tumeur maligne» dans les termes du contrat était exactement la même, mais après qu'il soit tombé malade, deux d'entre elles ont fait une demande définitive et l'autre a refusé de répondre aux critères. Payer.
La compagnie d'assurance qui a refusé de régler la réclamation, l'expert en sinistre de la branche Fujian de Harmony Health Insurance Co., Ltd. a déclaré que la société estimait que la conclusion pathologique n'atteignait pas la norme de «tumeur maligne» stipulée dans le contrat. En ce qui concerne les raisons pour lesquelles les deux autres compagnies d'assurance ont réglé les réclamations, le membre du personnel a déclaré que s'il n'était pas d'accord avec les réclamations, il a suggéré que l'assuré se rende devant le tribunal pour intenter une action en justice afin de résoudre le litige.
Le rapport de pathologie de Chen Hao publié par l'hôpital provincial du Fujian diagnostiquait: "Tumeur neuroendocrine intestinale (G1), infiltrant la couche muqueuse jusqu'à la sous-muqueuse." Les photos de cet article sont tirées du journaliste Wang Xuanhui
Deux réclamations après qu'un cancer de l'intestin a été découvert et une a refusé de payer
Chen Hao est de Fuzhou, Fujian, 46 ans cette année. Son épouse Chen Juan (pseudonyme) a déclaré qu'elle était très sensibilisée à l'assurance et a commencé à souscrire une assurance maladies graves pour elle-même et sa famille en 2006. Jusqu'en 2020, elle a travaillé pour Chen Hao chez Ping An Life Insurance Co., Ltd. de Chine (dénommée "Ping An Life of China"), People's Health Insurance Co., Ltd. de Chine (dénommée "Ping An Insurance") et Harmony Health Insurance Co., Ltd. (dénommée «Harmony Health Insurance») a souscrit une assurance maladies graves de différents montants.
Le 9 juillet 2020, Chen Hao a reçu 300000 yuans de l'assurance maladies graves de PICC Health.
Parmi eux, Harmony Health Insurance a été achetée en août 2014. Le nom du produit d'assurance est "Harmony Health Prestige Periodic Anti-Cancer Disease Insurance", la première année est de 1232 yuans, la période d'assurance est de 20 ans, le montant de l'assurance est de 200000 et le diagnostic de cancer sera payé. 200000 yuans.
En mai 2020, Chen Hao s'est rendu à l'hôpital pour une endoscopie gastro-intestinale et a trouvé une petite masse dans les intestins. Début juillet, Chen Hao a terminé la résection à l'hôpital provincial du Fujian. Le diagnostic pathologique émis par l'hôpital a montré: (rectum, ESD) tumeur neuroendocrine entérique (G1), infiltrant la couche muqueuse jusqu'à la couche sous-muqueuse, la marge de coupe latérale de l'échantillon chirurgical et Il n'y avait pas d'atteinte lésionnelle en bas et en marge.
De la mi-août au début du mois d'août, Chen Hao a demandé des réclamations à Ping An Life Insurance et PICC Health, et les deux sociétés ont déterminé que le diagnostic pathologique était un cancer rectal de stade G1 et répondait aux critères de «tumeurs malignes» convenus dans le contrat. Le montant et les frais médicaux sont d'environ 2,08 millions de yuans.
Cependant, lors de la demande d'indemnisation à Harmony Health Insurance, Chen Hao a reçu une "lettre de refus", la raison du refus étant qu'elle ne constituait pas une condition d'indemnisation.
Après avoir comparé les contrats des trois compagnies d'assurance, The Paper a constaté que les expressions de «tumeurs malignes» étaient cohérentes. "La même clause d'assurance, la même maladie, pourquoi y a-t-il une différence dans les réclamations?", S'étonne Chen Juan.
L'expression de «tumeur maligne» dans le contrat d'assurance maladie grave Harmonious Health Insurance assuré par l'épouse de Chen Hao est cohérente avec les deux autres compagnies d'assurance.
Réponse du refus d'indemnisation: si la norme n'est pas respectée, vous pouvez intenter une action en justice
Les expressions de "tumeurs malignes" par les trois compagnies d'assurance sont: "Elle se réfère à la croissance et à la propagation incontrôlées et progressives de cellules malignes, à l'infiltration et à la destruction des tissus normaux environnants, et peut se propager à d'autres parties du corps par les vaisseaux sanguins, les vaisseaux lymphatiques et les cavités corporelles. Le diagnostic est confirmé par les résultats de l'examen pathologique et le diagnostic clinique appartient à la catégorie des tumeurs malignes de la Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes (CIM-10) de l'Organisation mondiale de la santé. "
Parmi elles, les maladies suivantes ne sont pas couvertes par la protection contre les tumeurs malignes: 1) Carcinome in situ; 2) Leucémie lymphoïde chronique équivalente au stade A du plan de stadification de Binet; 3) Maladie de Hodgkin équivalente au stade I du plan de stadification d'Ann Arbor 4) Cancer de la peau (à l'exclusion du mélanome malin et du cancer de la peau qui a métastasé); 5) Classement TNM du cancer de la prostate avec T1N0M0 ou moins; 6) Tumeurs malignes développées au cours d'une infection par le VIH ou du SIDA.
Le document notait que la description ci-dessus des "tumeurs malignes" provenait du "Règlement sur l'utilisation des définitions des maladies dans l'assurance contre les maladies graves" (ci-après dénommé le "Comité d'experts de l'assurance contre les maladies graves" formé conjointement par l'Association chinoise de l'industrie des assurances et l'Association chinoise des médecins "en 2007. «Règlement») est le premier guide opérationnel standardisé de Chine pour le secteur de l'assurance maladies graves, qui standardise la définition et l'étendue des principales maladies telles que les tumeurs malignes afin de garantir que les définitions et les normes de réclamation de 25 maladies dans l'assurance maladies graves sont exactement les mêmes .
Selon les médias précédents, le contexte de l'introduction de la réglementation était dû à des différences dans la définition de l'assurance maladies graves entre les différentes compagnies d'assurance, ce qui a entraîné des différences de compréhension entre les assureurs et les assurés et a permis à certains comportements marketing trompeurs de tirer parti, ce qui a entraîné un grand nombre de litiges en matière de réclamations d'assurance. arrivé.
Le 29 octobre, The Paper a accompagné Chen Juan à la branche Fujian d'Harmony Health pour en savoir plus sur la situation. Lagent de règlement des sinistres a déclaré à Chen Juan que, bien que létat de Chen Hao ait atteint linfiltration, lexpression «détruire les cellules environnantes» ne létait pas. La demande de règlement des sinistres a été signalée au siège. Le siège estime que la conclusion pathologique ne répond pas à la «tumeur maligne» contractuelle. la norme.
S'agissant des doutes sur les raisons pour lesquelles Harmony Health n'a pas réglé les réclamations après le paiement des deux autres compagnies d'assurance, l'expert en sinistre a déclaré que la détermination par la société des conclusions pathologiques ne répondait toujours pas aux normes de l'entreprise. S'ils ne sont pas satisfaits de la décision relative aux réclamations, ils peuvent intenter une action en justice.
Harmony Health Insurance Branch Fujian.
Concernant la situation ci-dessus, Chen Juan a également déposé une plainte auprès de la Commission provinciale de réglementation des assurances du Fujian. Le personnel chargé de la plainte a déclaré que le service de surveillance surveillait les violations des lois et règlements de la compagnie d'assurance et que la compagnie d'assurance ne versait aucune indemnité. Il s'agit d'un litige civil. Si le consommateur ne parvient pas à un accord avec la compagnie d'assurance, il peut s'adresser au Centre de protection des droits des consommateurs. Médiation gratuite. Si la négociation est incohérente, le moyen le plus efficace est de saisir le tribunal pour résoudre le différend.
Chen Juan a déclaré qu'elle continuerait à déposer des plaintes auprès des départements concernés et qu'elle serait prête à intenter une action en justice.
Source: Le papier
